임원심의 신청서
지원구분	□ 국제기구 임원 진출 부문						□ 단체기여 부문
소 속	임원 연임하고자 하는 단체를 기입							직 위			연임하고자 하는 직위를 기입
성 명					생년월일			성 별
국 적					연 락 처
주 소	(00000) 도로명으로 작성해 주십시오.
직 업	구체적으로 작성해 주십시오. 예) 서울대학교 체육학과 교수
재임횟수	○회 (현재까지의 횟수 기입)			예) 2012.5∼2016.1, 2016.1.~2019.8. (재임한 기간을 집행부 임기 대(代)별로 기입. 월까지 작성)
재임기간 집행부 임기	예) 2012.1∼2016.1, 2016.1.~2020.1. (재임기간의 집행부 전체임기를 대(代)별로 기입. 임기 중 중도합류(보궐) 또는 중도사임 등 경우의 정확한 공백기간 파악 용도. 월까지 작성)
학력
단 체 장 친족여부	□ 해당 사항없음 □ 8촌 이내의 혈족 □ 4촌 이내의 인척 □ 배우자
재정기여 여 부	총액 : 아래 17, 18, 19, 20년 기부금 합산 총액 만원						4년 평균액 : 옆 총액에서 4년 평균 만원
	2017년도	본인명의로 기부한 사항만 기입 만원					2018년도		만원
	2019년도	만원					2020년도		만원
단체운영 건전성	- 재임 최근 4년 중 전반기 24개월의 단체 전체 징계건수: 건 - 재임 최근 4년 중 후반기 24개월의 단체 전체 징계건수: 건 * 본 평가기준 자료의 p.4 또는 p.11 참조하여 기입 요망
재임 최근 4년 이사회 참석률	% (참석 회 / 개최 회) <감사 제외>
포상여부	년 월 일		내 용				년 월 일			내 용
	예) 2020.8.20.		예) 문화체육부 장관상
체육단체 징계여부 (신청자 본인)	□ 없음						□ 있음( : 회)
	징계단체 및 징계수위 : 임원심의 신청자 본인이 징계받은 사실 기입
범죄사실 여 부 (신청자 본인)	□ 없음						□ 있음( :회)
	죄명 및 최종판결 : 신청자 본인의 범죄사실이 있을 경우에만 작성해 주십시오. *음주운전 포함

국제기구 임원진출 평가서 (해당자만 제출)
국제기구 명칭 및 직위	진출하고자 하는 국제기구 명칭 및 직위를 구체적으로 작성
국제기구 임원경력	예) 기간: 2012.1 ∼ 2015.12 횟수: 1회 국제기구: OCA 직위: 집행위원 *국제기구 경력증명서 및 후보자 등록 증명서 필히 제출
국제기구 임원진출 노력(실적), 계획, 당선 가능성
1. 국제기구 임원 당선을 위해 노력한 구체적인 실적을 기술하시오. 2. 국제기구 임원 당선을 위한 체계적인 계획을 기술하시오. 3. 당선 가능성을 입증할 수 있는 근거를 기술하시오. (3문항 합쳐 A4 2매 이내로 작성)

정성평가서
1. 종목(회원종목단체) 또는 지역체육(시․도체육회)을 효과적으로 발전시킬 비전을 구체적인 실행방안과 달성 가능성을 염두에 두고 기술하시오. 2. 재임기간 내 종목/지역체육의 저변을 확대한 실적(지도자, 선수, 심판, 동호인 및 인프라 증가 등) 및 주요 대회 성적(회원종목단체의 경우 동․하계 올림픽 및 아시안게임, 세계선수권대회, 기타 등 주요 국제대회 기준, 시․도체육회의 경우 동․하계 전국체육대회 및 전국소년체육대회 기준)을 향상시킨 실적을 기술하시오. (관련증빙자료 제출 필수이며, 지도자/선수/심판/동호인의 수는 체육정보시스템 등록 정보 기준) 3. 임원으로서 윤리성과 청렴도가 중요한 이유와 그것을 제고할 수 있는 구체적 방안을 기술하시오. [해당자만 선택 기술] 심의 대상자 본인이 타 임원후보로 대체 불가한 이유를 기술하시오. 아래 지표들 중 본인에 해당되는 것을 모두 선택한 후, 해당 지표의 측면에서 기술하시오. ① 해당 종목단체/지역체육에 대한 전문성 ②재정 기여력 ③ 국내․외 인적 네트워크 ④ 기타 (4문항 합쳐 A4 2매 이내로 작성)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020 년 월 일 성 명 : 신청자 본인 (인)
확 인 자
소 속		직 위
직 급		성 명	사무처 확인자 기입 (인)

스포츠공정위원회 결과에 따른 재심신청서

소 속										직 위
성 명				생년월일						성 별
재임기간		3회	년월 기입		4회					5회
재심신청 사 유 (취지, 이유 등)		재임기간이 5회 이상일 경우 칸 나누기 하셔서 기입하시면 되겠습니다. 기 제출한 내용 이외 추가적으로 제출할 자료가 있으시면 작성하시고 제출해주시면 됩니다. * 기 제출한 내용 이외 추가제출 자료가 없으시면 심의 신청자가 꼭 협회에 필요한 사유를 작성하시면 되겠습니다.
증빙서류 (목록)
위와 같은 사유로 스포츠공정위원회의 재심을 요청합니다. 2020 년 월 일 성 명 : (인)
확 인 자
소 속						직 위
직 급						성 명			(인)

사실 증명 확인서

본인은 공공기관의 확인결과 아래와 같이 범죄경력 유무에 관해 그 사실을 제출합니다.

ㅇ 범죄경력 유무 기록

- 벌금 이상 범죄 사실 모두 적시

2020.     .     .

상기의 내용과 사실이 다를 경우 어떠한 처벌도 본인이 감수하겠습니다.

성명:                (서명)